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异地就医结报难 险企帮忙优势显

发布时间:2015-11-26 11:03:02    编辑:宫伟瑶    来源:中国保险报·中保网

□记者 宫伟瑶

2015年11月11日,国家卫生和计划生育委员会在11月例行必威发布会上正式发布《中国流动人口发展报告(2015)》(以下简称《报告》)。记者从必威发布会上得知,国家卫生计生委鼓励各地探索通过商业医疗保险开展异地就医结报工作。国家卫生计生委流动人口司司长王谦在会上表示,对于流动人口的医疗卫生服务,目前最重要的,一方面是均等服务,流动人口在现居住地和户籍人口能享受一样的服务,另一方面是要做好接续服务,保证服务不由于流动而受到影响。农民工或者流动人口就医方面最重要的是接续转移的问题。较早的时候提的比较多的是从均等化的角度,现在是均等加接续两条腿走路,使其享受医疗保险的问题尽可能解决好。

流动人口迁移趋势现异地就医结报缺口

一位不愿意透露姓名的《报告》专家组成员告诉记者,流动人口中近八成以上是“乡城流动”参加了流出地的新农合,如果是疾病住院予以报销,但发生常见的小病,门诊,新农合是不予以报销的,尤其是近年来流动人口中老年人总量有增多的趋势,会发生常见的老年病,慢性病,而这些都是新农合报销不了的。该专家组成员认为,在此方面,险企可考虑为流动人口,尤其是流动老年人口的异地就医结报工作做好服务。

《报告》显示,我国进入快速城镇化时期,城镇化率保持年均1.2个百分点以上的增长速度(见左图一)。“十二五”时期,我国流动人口规模依然保持高速增长态势。国家统计局的数据显示,2010年流动人口为2.21亿人,到2014年增长到2.53亿人,年均增长800万人,年均增长率达到3.39%(见左图二),根据普查分析,我国流动人口的平均年龄由1982年的28.22岁上升到2010年的30.80岁。

《报告》显示,流动老年人群体总量超千万,将进入快速增长时期。根据“六普”数据估算,我国户籍不在原地且离开户口登记地半年以上的60岁以上流动老年人口数量为1060.8万人(其中65岁以上的流动老年人638.3万),占全国60岁以上老年人口的比例为5.26%,占全部流动人口的比例为4.8%。随着独生子女家庭的父母逐步进入老龄阶段,未来可能会有越来越多的父母跟随子女流动,带来流动老年群体规模持续增长。

王谦透露,国家卫生计生委已经开始注意到流动人口拉家带口的流动越来越多,从流动人口最初是劳动力的流动,接着到夫妻两个带着孩子流动,再往后是老人跟着流动。全世界都是这个规律,中国正处在夫妻两人带着孩子流动的阶段,开始出现老年人跟着流动。正是因为注意到这点,所以今年大家开展了相关调查,重点是老年人基本健康状况和参保情况,以及利用卫生服务的有关情况,现在报告数据正在处理中。

事实上,《报告》指出,流动人口住院费用实际补偿比不高,在若干原因中,因为“需要回老家报销不方便而放弃”的占比26.7%,其他则主要是因为“没有参加保险”(占41.5%)、“政策不允许”(占14.0%)、“尚未返乡报销”(占7.9%)以及“不知道报销流程”(占6.9%)(见左图三)。

另外,《报告》指出流动人口获得大病医疗保障优先,一旦遭遇重大疾病,极易陷入困境。大病冲击导致的因病致贫、因病返贫现象,社会反响强烈,流动人口这方面问题尤为突出。与户籍人口相比,流动人口因损伤/中毒住院的患者较多,给家庭造成较大的经济负担。2014年流入地监测数据表明,因损伤/中毒住院的流动人口自负医疗费用占家庭年收入的27.4%。当前解决大病冲击的制度安排主要包括:建立在基本医保之上的大病保险、依托民政部门的医疗救助和卫生部门的应急救助。但是,前两项制度主要覆盖本地户籍居民,且这几项制度的筹资水平、保障范围都非常有限。流动人口可以回到户籍所在地获得大病医保报销及医疗救助,但是程序繁琐、成本较高。

《报告》得出“跨省(区、市)流动人口是未来提高流动人口参保率工作的关键目标人群。83.4%的流动人口参加了新农合、城镇职工医保、城镇居民医保中至少1种医疗保险。综合各种医疗保险来看,总体上医保覆盖率达到85.5%。有14.5%的流动人口没有任何医疗保险,看病需要全自费,而无医保者以跨省(区、市)流动者为主(见左图四)。

《报告》认为,大规模农村流出人口给新农合基金带来巨大支出压力。新农合设计之初,其目的是应对农村居民面临的疾病风险,而大量农村流动人口在城市就业和生活,面对的是城市社会的疾病风险。如果主要用新农合解决流动人口的就医保障问题,实质上存在风险与保险的错位,直接影响新农合基金的财务可持续性。

参与异地就医结报工作险企优势明显

记者在与多位业内知名专家学者交流时得出,相比于目前社保部门等在探索解决“全国新农合跨省就医费用核查和结报”来说,保险企业因为是总企业垂直领导,各分支机构易于统一思想,减少利益分歧,不像社保部门实行属地化管理,以行政区划划分,易于产生利益分歧;另一方面,保险企业拥有几乎覆盖全国的强大网点优势。一位大型保险企业经办大病保险的专业人士认为,保险企业的优势在于拥有全国联网的信息系统优势。

在南开大学风险管理与保险系教授朱铭来看来,实际上关于异地就医结报工作在保险企业经办大病保险的时候已经发挥一些优势,最关键的在于,商业保险能够为异地就医提供更好的服务以及代为垫付,帮助联系转院服务;同时还有效地控制道德风险,从而帮助到真正需要看病的人,更有效地甄别骗保骗赔,起到控费的作用。

实践中,保险企业实现异地就医结报工作早有探索。记者了解到,在江苏太仓大病保险模式中,创新了大病保险支付方式,为异地就医患者预付医疗费用。因太仓与上海接壤的特殊地理位置,大病患者转沪就医比例较高,人保健康主动与异地医院建立联系,为患重大疾病须抢救或手术治疗患者预付医疗费用,并根据转诊规律与医院进行谈判,初步实现异地就诊患者的后付制向预付制度转变。

另一位大型寿险企业从事大病保险经办的有关负责人告诉记者,目前利用其所在企业全国各地的服务网络,在异地查勘,调查方面做了很多尝试,实现了费用的管控。但若实现结算,她坦言,还有赖于全国医院系统的联网对接,目前其所在省内的人社部门正在积极推进异地就医的省内及时结算,但出了省就比较难解决。

不容忽视的是,影响异地报销难的一个很关键原因,在于各地新农合保险保障水平因经济水平等原因有差异。对此,《报告》专家组成员首都经济贸易大学社会保障研究中心副主任朱俊生认为,一方面,流入地和流出地经济发展水平不一致,影响异地报销的水平,比如说,两个地方经济水平不同,所以医疗服务的价格也不一样,即使是同样的报销比例,在异地就医负担的就会多一些;另一方面,一旦异地就医的话,医保部门本身不好控制费用,通常不鼓励异地就医,通常通过降低报销比例的方式,凡是外地就医的话,报销比例就会低一些。为了控制费用,尽量鼓励在本地就医。

为较好地解决流动人口医疗保障及就医问题,《报告》建议,在整合城乡居民基本医疗保险的过程中,加快统筹基本医保管理体制,做好基金管理、就医结算、经办服务等方面的制度设计。抓紧完善城乡居民、城镇职工基本医疗保险的衔接机制,研究设计统一的医疗保障制度框架及推进路径,形成既体现公平性、适应流动性,又满足不同层次需求的全民医保体系。现阶段,应大力推进信息化建设和应用,逐步实现全国范围内的基本医保重点信息的交互共享。健全基本医保经办服务体系,提高经办能力,创新结报方式。加快推进新农合跨省就医核查和结报试点,建立异地就医信息交换和写作机制,提升异地就医管理服务水平。

险企还可以探索的流动人口服务方向

《报告》指出,针对14.5%的流动人口没有参加医疗保险,需要完全自费看病,尤其是跨省(区、市)流动的务工经商者和个体工商户。因此,应对该群体开展具有针对性的宣传动员工作,鼓励他们及时参加医保。同时,流入地应考虑将长期居住的非户籍人口纳入地方城镇居民医保;流出地应及时了解本地区户籍人口的参保情况,主动开展工作,尽可能使流动人口至少被一项医疗保险所覆盖。

在此背景下,商业保险企业做什么,朱俊生认为,比如目前已经开发了一些意外伤害保险和附加医疗险,还可以针对这类群体开发健康保险。从商业健康保险来看,目前还都是疾病类保障,不区分在哪就医,只要有诊断证明就给付,对于医疗费用补偿来看,倒不存在异地就医结算这方面的问题。

此外,朱俊生认为,政府部门经办基本医保并没有天然理论上的原因,未来商业保险机构也可以参与,这样就会形成竞争,即从“单一付款人”走向“多个付款人”。在单一付款人制度下, 出资人与保险组织的角色是一体化的,在这种情况下, 代表消费者负责支付基本健康保障服务强制性缴费的政府或非商业化的中央基金也充当保险组织。有很多建议认为,基本医疗保障服务应该保持在这样一个非商业化的社会保险框架内,但要分成地区化的团体以防止过度集中。可以通过容易监控的较小的地区性社会保险组织来代替单一、巨大的组织。但地区性社会保险组织在当地仍然会形成垄断, 彼此之间不会相互竞争, 因此, 这种分散化仍然保留了垄断。值得考虑的问题是:是否应该保留一种垄断, 或者是否值得引入保险组织之间的竞争?

多个付款人制度则可以打破保险垄断:多个保险组织共存, 为争取获得消费者开展竞争,卫生服务提供者可以从多个付款人那里获得支付。从理论上来说,,竞争性的保险组织可以都是国有的,但在实践中,多个付款人通常由具有竞争性的商业健康保险组织来担当。当然,会继续存在一个单一的国有出资人,即中央基金。根据消费者选择哪一个保险组织, 中央基金将融通基本健康保障基金传送给保险组织,在消费者和保险组织之间起媒介作用。在这种情况下,出资人的功能与保险组织的功能相分离。

“强基层”才是根本

值得指出的是,朱铭来预计十三五期间,异地就医的保障水平应会有进一步提升,毕竟医疗还是要强基层,建基层,尽可能地希翼把一些病留在当地,把全国疾病都集中在两三个大城市不现实。朱铭来建议,跨省的异地结算,尽可能地减少垫付期,尽可能地实现省内的及时报销。尽量缩短垫付,是件好事,不能说异地结算不设门槛差异,这对于发展当地的基层医疗是不利的。对此,有关学者告诉记者,分级诊疗制度推行成功,有助于减少甚至免去异地就医结算工作。

此外,根据《报告》得知,未来城城人口进入流动进入活跃期。由于地区间社会经济发展水平的差异,由中西部小城镇或城市流入东南沿海大中城市的流动人口规模众多,约占全部流动人口的25%。随着区域经济一体化的推进,区域间经济联系的加强,要素流动的活跃,城城流动人口规模还会进一步增长。据预测,到2020年,城城流动人口规模将由目前的6000万增长到7000万左右,年均增长120万~150万人。

《报告》指出,为提高服务供给的积极性与灵活性,为流动人口提供便捷、有效、价格合理的服务。政府办基层医疗卫生机构应改进编制管理,完善分配激励机制,吸引大医院资源下沉到社区,鼓励社会力量参与举办基层医疗卫生机构,提高基层医疗卫生服务供给能力。严厉打击非法行医,规范个体诊所诊疗行为,加强医疗服务质量监管,保障流动人口就医安全。改革创新医保付费机制,适当提高流动人口异地基层医疗机构就诊的报销比例。

数据来源:国家卫生和计划生育委员会发布的《中国流动人口发展报告(2015)》


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