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美国如何借健康险助推医改

——访宾夕法尼亚大学医疗伦理与政策学院副院长兼主席Ezekiel Emanuel

发布时间:2016-05-31 09:32:51    编辑:记者 赵广道    来源:中国保险报·中保网

记者 赵广道

2016年,健康险正在快速升温,仅今年前3个月的同比增幅就高达79.23%。

近年来,在白发浪潮的步步紧逼之下,国务院相继印发多个文件,从顶层设计层面推动健康险市场稳步发展。在具体落地上,仅今年2月和3月,就有12家企业获批经营个人税收优惠型健康保险业务。从现实出发,大力发展商业健康险可与社保互补,提高医疗保障水平,有效弥补社会医疗保险不足的弊端;从更高层面看,健康险对于促进现代保险服务业发展、保障民生、稳定社会发展等无疑都颇具战略意义。

但毋庸置疑的是,我国健康险发展依然处于初级阶段,数据显示,今年前3个月,健康险原保费收入1168.74亿元,在保险业原保费中仅占9.76%,与美国约40%的健康险保费占比相去甚远。

“他山之石,可以攻玉”。如何更好地促进我国健康险市场的持续快速平稳发展?商业健康险与社保如何互补?带着以上问题,《中国保险报》记者在中国保险行业协会主办的第100期“中国保险大讲堂”上,采访了美国宾夕法尼亚大学医疗伦理与政策学院副院长兼主席、美国白宫高级顾问Ezekiel Emanuel。

建立医疗保险交易所

“那些被排除在政府医疗保障计划之外、又不能获得雇主保险计划的人可以通过医疗保险交易所购买医疗保障。该交易所是一个虚拟的电子平台,类似于中国的alibaba。但与之不同的是,该交易所把每个投保人的医疗风险统一整合、共同经营,形成一个大的风险池。2014年,有690万美国人在这个交易所中购买保险产品,今年已有1270万人,预计到2019年将达到3000万人。”Emanuel表示,该交易所是为个人消费者收集、组织和调节保险选择的政府或非营利性组织,是允许客户购买并可根据价格及保单范围进行比较、计划的电子门户或虚拟市场。该交易所在不同州有不同的管理结构,部分州是自营,而部分州则统一由联邦政府管理。

为了对在该交易所中销售产品的保险企业进行有效监管,医疗保险交易所设定了保单最低质量和透明度标准、可合作的医疗资源数量以及风险调整(再保险计划)等硬性要求,只有满足交易所设定的所有标准时,保险企业才可得到认证进而进到交易所开展业务。

“当然,并不是每一个保险企业都能够得到认证。比如,一家保险企业要得到当地州政府的认证,需确保其有足够数量和规模的合作医院、足够多的合作医生以及足够的资金支撑,以确保企业正常运作;同时,还必须遵守既定的规则和法律,包括即使在已明确得知患者已患癌症时也必须为其提供相应的可投保产品,还要确保此类患者可续保等等。”Emanuel表示,为此,医疗保险交易所会安排专业人士对拟上市的基本医疗保障计划(保险产品)进行合格认证,以减少投保人的交易成本。同时,该交易所还建立了统一的承保和费率规则,推行基本医疗保障计划的标准化,以实现各家保险企业基本医疗保障计划的集中上市,增强彼此的市场竞争力。

政府和雇主提供保费补贴

“为帮助中低收入人群购买保险,从2014年开始,美国政府对收入在联邦贫困线水平133%-400%之间的个人和家庭进行保费补贴,补贴按保费占收入的一定比例确定,并对低收入小型团体进行保费退税补助。”Emanuel表示,在美国,不仅政府提供补贴,雇主也可以为员工提供保费补贴。“雇主提供补贴帮助员工在医疗保险交易所购买医保是完全合法的,并且美国也推出了诸如在税收上给予优惠政策等来鼓励雇主提供保费补贴。”Emanuel说。

“现在看来,保费补贴的确是一个多方共赢的措施。” Emanuel表示,通过保费补贴不仅让更多的美国人有了医疗保障,还因参保人数的增加使医院被拖欠的费用减少、利润增长;同时,对健康险行业发展的促进作用也非常明显。比如,美国联合健康、维朋、安泰、恒诺、信诺等5家专业健康保险企业在2014年均入围世界500强,其中,美国联合健康以1225亿美金总收入和56亿美金净利润,居世界500强第39位,较2013年上升了12位,政府委托业务、商业健康保险和健康服务三大业务板块在总收入中的占比分别达到41%、34%和25%,呈现均衡发展态势。

“因为政府或雇主给予投保人保费补贴,所以,美国政府会对保险企业基本医疗保障业务的盈利严加限制。所有保险企业不仅要公布医药费用赔付支出,还要公布其他费用支出,这就要求保险企业必须致力于提高运营效率,降低管理费用,改进服务质量。” Emanuel表示,过去3年,在美国经营该项业务的保险企业管理费用总计下降了30亿美金。


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