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银保监会通报一起大病保险资金诈骗案

发布时间:2019-10-17 08:55:57    编辑:    来源:中国银行保险报网

要求保险企业全面自查整改,并于11月15日前将情况上报银保监会

【记者 朱艳霞】

10月16日,中国银保监会通报了一起保险企业员工涉嫌诈骗大病保险资金的案情,并要求大病保险承办企业全面自查认真整改,于2019年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。

通报显示,2019年6月,中国人民财产保险股份有限企业所属兰州市分企业(以下简称“人保财险兰州市分企业”)在开展大病保险业务核查过程中发现企业工作人员涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金。

经查,人保财险兰州市分企业大病保险服务窗口工作人员李某用职务之便,伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料,骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等,涉及赔案15笔,金额298.9万元。因人保财险兰州市分企业尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算,未造成医保基金损失。

目前,李某已自首,公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件,并拘捕其他涉案人员2人,已追回大部分损失。案件仍在进一步侦办中。

银保监会表示,李某一案性质严重,影响恶劣,反映该企业在大病保险工作中还存在明显不足,包括:人员管控薄弱、内控能力不足、系统建设滞后。上述问题的根源在于人保财险对大病保险业务的重要性认识不够,对分支机构的管控不严,在人力资源、信息化建设等方面的投入不足,系统风控能力亟须提高。人保财险的问题在其他开展大病保险业务的保险企业中也不同程度地存在。

针对此次案件,银保监会提出了四点要求:

一是切实提高政治站位。全行业要进一步认识大病保险工作的重要意义,不断提升专业能力,提高服务水平,确保大病保险资金安全,维护参保群众合法权益,将党中央、国务院的惠民政策落到实处。

二是严肃问责决不姑息。人保财险要认真配合公安机关开展案件调查,抓紧追偿,减少损失;对直接责任人和负有管理、领导责任的人员严肃问责。案件进展和问责情况要及时报银保监会,银保监会也将依法采取进一步的监管措施。

三是以案为鉴加强管理。大病保险承办企业要深刻汲取此案的教训,对照国务院有关大病保险的政策要求和银保监会的监管制度,举一反三,认真查找问题,补齐内控漏洞,全面加强管理。规范大病保险业务流程,完善异地就医案件调查核实机制,加强专业队伍建设,防范欺诈骗保行为。

四是全面自查认真整改。大病保险承办企业要对大病保险监管制度落实情况开展全面自查,对异地就医案件进行重点排查,发现问题及时处理、认真整改,并于2019年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。


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银保监会通报一起大病保险资金诈骗案

来源:中国银行保险报网  时间:2019-10-17

要求保险企业全面自查整改,并于11月15日前将情况上报银保监会

【记者 朱艳霞】

10月16日,中国银保监会通报了一起保险企业员工涉嫌诈骗大病保险资金的案情,并要求大病保险承办企业全面自查认真整改,于2019年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。

通报显示,2019年6月,中国人民财产保险股份有限企业所属兰州市分企业(以下简称“人保财险兰州市分企业”)在开展大病保险业务核查过程中发现企业工作人员涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金。

经查,人保财险兰州市分企业大病保险服务窗口工作人员李某用职务之便,伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料,骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等,涉及赔案15笔,金额298.9万元。因人保财险兰州市分企业尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算,未造成医保基金损失。

目前,李某已自首,公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件,并拘捕其他涉案人员2人,已追回大部分损失。案件仍在进一步侦办中。

银保监会表示,李某一案性质严重,影响恶劣,反映该企业在大病保险工作中还存在明显不足,包括:人员管控薄弱、内控能力不足、系统建设滞后。上述问题的根源在于人保财险对大病保险业务的重要性认识不够,对分支机构的管控不严,在人力资源、信息化建设等方面的投入不足,系统风控能力亟须提高。人保财险的问题在其他开展大病保险业务的保险企业中也不同程度地存在。

针对此次案件,银保监会提出了四点要求:

一是切实提高政治站位。全行业要进一步认识大病保险工作的重要意义,不断提升专业能力,提高服务水平,确保大病保险资金安全,维护参保群众合法权益,将党中央、国务院的惠民政策落到实处。

二是严肃问责决不姑息。人保财险要认真配合公安机关开展案件调查,抓紧追偿,减少损失;对直接责任人和负有管理、领导责任的人员严肃问责。案件进展和问责情况要及时报银保监会,银保监会也将依法采取进一步的监管措施。

三是以案为鉴加强管理。大病保险承办企业要深刻汲取此案的教训,对照国务院有关大病保险的政策要求和银保监会的监管制度,举一反三,认真查找问题,补齐内控漏洞,全面加强管理。规范大病保险业务流程,完善异地就医案件调查核实机制,加强专业队伍建设,防范欺诈骗保行为。

四是全面自查认真整改。大病保险承办企业要对大病保险监管制度落实情况开展全面自查,对异地就医案件进行重点排查,发现问题及时处理、认真整改,并于2019年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。

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